Samenwerking met de geneesheer-specialist en andere zorgverleners (cf. verpleegkundigen, diabeteseducatoren, diëtisten, …)

 Tijdige verwijzing naar de geneesheer-specialist

 Planning, coördinatie en opvolging van de zorg

 Overleg en communicatie met de geneesheer-specialist

 Gebruik van de geregistreerde gegevens om de evoluties in de opvolging van patiënten te meten

 Registratie en overmaken van gegevens in het kader van de evaluatie van de zorgtrajecten

 De patiënt komt minstens tweemaal per jaar op raadpleging bij de huisarts

 De huisarts beheert het globaal medisch dossier van de betrokken patiënt

 Enkel volgende specialisten worden uitbetaald i.h.k. van de zorgtrajecten:

    · Zorgtraject diabetes mellitus type 2:

o Inwendige geneeskunde: endocrinologie, diabetologie

o Inwendige geneeskunde, werkzaam in een dienst met een revalidatieovereenkomst inzake zelfregulatie van patiënten met diabetes mellitus

    · Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie:

o Inwendige geneeskunde: nefrologie

o Inwendige geneeskunde, werkzaam in een erkend dialysecentrum

 Samenwerking met de huisarts en andere zorgverleners

 Terugverwijzing naar de huisarts

 Overleg en communicatie met de huisarts, in het bijzonder betreffende de zorgplanning

 Ondersteuning van de huisarts en, indien nodig, van de andere betrokken zorgverleners

 De patiënt komt minstens eenmaal per jaar op raadpleging bij de specialist-geneesheer