STAP 1: Nakijken inclusiecriteria

ü  ouder zijn dan 18 jaar

ü  de patiënt gaat akkoord met het opmaken van een zorgtrajectcontract

ü  in staat zijn zich te kunnen verplaatsen naar de huisarts en specialist

ü  per jaar minstens 2 raadplegingen bij de huisarts en minstens 1 raadpleging bij de specialist

ü  er is een globaal medisch dossier bij de huisarts

ü  lijden aan chronische nierinsufficiëntie gedefinieerd als:

§  een berekende GFR < 45ml/min/1,73m² volgens de vereenvoudigde MDRD-formule, een tweede maal bevestigd na ten minste 3 maanden

EN/OF

§  een proteïnurie > 1g per dag, een tweede maal bevestigd na ten minste 3 maanden

ü  niet in dialyse zijn

ü  geen niertransplantatie ondergaan hebben

STAP 2: De patiënt informeren

Het is belangrijk dat de patiënt goed geïnformeerd wordt over de bedoeling en de meerwaarde van zijn zorgtraject en over zijn aandeel in heel dit systeem.

STAP 3: Het zorgtrajectcontract ondertekenen

Het zorgtrajectcontract dient ondertekend te worden door de huisarts, de patiënt en de specialist.

Indien het contract opgemaakt wordt door de huisarts

→ de huisarts en de patiënt ondertekenen het contract

→ de patiënt maakt een afspraak bij de specialist

→ de patiënt neemt zijn contract mee naar de specialist en vraagt hem te tekenen

→ de patiënt bezorgt het contract terug aan zijn huisarts

Indien het contract opgemaakt wordt door de specialist

→ de specialist heeft getekend

→ de patiënt heeft getekend

→ de patiënt neemt het zorgtrajectcontract mee naar zijn huisarts

→ de huisarts tekent

STAP 4: Het zorgtrajectcontract opsturen naar het ziekenfonds

Eens de patiënt, de huisarts en de specialist het zorgtrajectcontract ondertekend hebben, neemt de huisarts een kopie van het contract, die hij opstuurt aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds van de patiënt.

Het originele contract wordt bij het GMD gevoegd.

STAP 5: Het individueel zorgplan

De huisarts bespreekt samen met zijn patiënt hoe de opvolging van zijn aandoening verder zal aangepakt worden: bvb. concrete doelstellingen (beweging, gewichtscontrole, …), de opvolging van de doelstellingen, praktische afspraken maken rond bezoek aan de specialist, bijkomende onderzoeken, …

Contacten met de andere betrokken hulpverleners is hierbij belangrijk: dit kan telefonisch, via mail, … (andere betrokkenen moeten de huisarts op de hoogte houden van hun activiteiten via verslagen).

De huisarts kan voor deze stap het document “Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie – opvolgingsplan” als leidraad gebruiken.

STAP 6: Voorschriften

De huisarts schrijft de nodige voorschriften en verwijsbriefjes:

1)      Voorschrift voor een gevalideerde bloeddrukmeter

Ÿ op het voorschrift wordt vermeld “Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie”

Ÿ de huisarts hoeft geen merknaam te vermelden op het voorschrift

2)      Voorschrift consultatie diëtetiek

Ÿ op het voorschrift wordt vermeld: “Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie”

Ÿ er is een bijkomend document beschikbaar die de huisarts kan invullen bij doorverwijzing naar een diëtiste, zodat deze de over de nodige info beschikt (dit document kan via het LMN opgevraagd worden)